Estratégias para aprender com o erro

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Detecte o erro


Detectar um erro grande, doloroso e caro é fácil. Em muitas organizações, no entanto, qualquer falha que puder ser ocultada ficará encoberta — enquanto for improvável que cause dano imediato ou óbvio. A meta devia ser expô-la logo cedo, antes que cresça e vire um desastre.

Pouco depois de sair da Boeing e assumir as rédeas na Ford, em setembro de 2006, Alan Mulally instituiu um novo sistema para detecção de falhas. Pediu que os executivos usassem um código de cores em seus relatórios: verde significava bom, amarelo cautela e vermelho problemas (é uma técnica de gestão comum).


Segundo reportagem de 2009 na Fortune, para frustração de Mulally todos usaram o verde ao apresentar suas operações nas primeiras reuniões. Lembrando que a empresa perdera bilhões de dólares no ano anterior, Mulally foi direto ao ponto: “Não há nada que não esteja indo bem?”. Quando um tímido amarelo acompanhou o relato de um problema sério num produto — problema que provavelmente atrasaria o lançamento —, Mulally respondeu ao silêncio sepulcral que se seguiu com aplausos. Depois disso, as reuniões semanais da equipe ficaram coloridas.

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Reconheça Limites

Incentive A Participação

Imponha Limites E Cobre Resultados

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Essa história serve para ilustrar um problema fundamental e muito comum:


Embora haja muitos métodos para expor falhas atuais e iminentes, são tremendamente subutilizados. Adotar a gestão da qualidade total e ouvir a opinião de clientes são técnicas populares para trazer à tona falhas em operações rotineiras. Por meio da detecção precoce, práticas da chamada organização de alta confiabilidade ajudam a prevenir erros catastróficos em sistemas complexos como usinas nucleares. Com 58 centrais de energia nuclear, a Electricité de France é um exemplo nesse quesito.

A empresa vai além das exigências regulamentares: monitora religiosamente cada usina para detectar qualquer coisa fora do comum, investiga imediatamente o que descobre e informa todas as outras usinas de eventuais anomalias.

Esses métodos só não são mais disseminados porque muitos “mensageiros” — até os executivos mais graduados — ainda relutam em dar notícias ruins a chefes e colegas. Numa grande fabricante de bens de consumo, um alto executivo (conhecido meu) tinha sérias reservas sobre uma aquisição já em curso quando se juntou à equipe de gestão. Mas, cioso da condição de recém-chegado, calou-se durante conversas em que todos os demais executivos mostravam entusiasmo com o plano.


Meses depois, quando a união nitidamente malograra, a equipe se reuniu para analisar o que ocorrera. Com a ajuda de um consultor, cada executivo considerou sua possível contribuição para o malogro. O novo integrante da equipe se desculpou abertamente sobre o silêncio lá atrás e explicou que, diante do entusiasmo de todos, não quisera ser um “desmancha-prazeres”. - See more at: http://www.hbrbr.com.br/materia/estr....GVgf6iFr.dpuf

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Estudar Erros


Ao estudar erros e outras falhas em hospitais, descobri diferenças consideráveis entre distintas unidades de enfermagem no tocante à disposição desses profissionais de expor problemas. A causa, descobri, era o comportamento de gerentes de nível médio — como reagiam a erros, se incentivavam ou não a discussão aberta de problemas, se aceitavam perguntas, se exibiam humildade e curiosidade. Vi o mesmo padrão em uma ampla gama de organizações.


Um trágico exemplo, que estudei por mais de dois anos, foi a explosão, em 2003, do ônibus espacial Columbia, que matou sete astronautas (veja “Enfrentando a ameaça ambígua”, de Michael A. Roberto, Richard M.J. Bohmer e Amy C . Edmondson, HBR Novembro 2006).

Executivos da Nasa passaram cerca de duas semanas minimizando a gravidade do fato de um pedaço de espuma ter se soltado do lado esquerdo da nave no lançamento. Rejeitaram pedidos de engenheiros para esclarecer a questão (o que poderia ter sido feito com a fotografia do ônibus por satélite ou com uma inspeção da área em questão pelos astronautas). Grande, a falha foi basicamente ignorada até o fatal desfecho 16 dias depois. Ironicamente, o fato de os gerentes do programa terem acreditado (de forma infundada) que havia pouco a fazer contribuiu para sua incapacidade de detectar a falha.

Análises posteriores sugeriram que podiam, sim, ter tomado medidas frutíferas. Mas, claramente, os líderes não tinham estabelecido a cultura, os sistemas e os procedimentos necessários.

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Um desafio é ensinar a indivíduos de uma organização quando declarar derrota num curso de ação experimental.


A tendência humana de esperar o melhor e tentar evitar o fracasso a todo custo acaba atrapalhando — e é exacerbada por hierarquias organizacionais. O resultado é que projetos de P&D muitas vezes sobrevivem muito mais do que cientificamente racional e economicamente prudente. Investimos mais dinheiro numa canoa furada, rezando para que saia um coelho da cartola.

A intuição pode dizer a engenheiros ou cientistas que um projeto tem falhas fatais, mas a decisão formal de considerá-lo malogrado pode ser adiada por meses. Novamente, a solução — que não envolve, necessariamente, muito tempo e dinheiro — é reduzir o estigma do insucesso.

É o que a Eli Lilly tem feito desde o início da década de 1990 com suas “festas do fracasso”. Nelas, celebra experimentos científicos inteligentes e de alta qualidade que não atingiram os resultados desejados. O evento não custa muito, e realocar recursos valiosos (especialmente cientistas) a novos projetos o mais cedo possível pode poupar milhares e milhares de dólares — e abrir a possibilidade de novas descobertas.

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Projetar Bons Erros

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Analise o erro

Quando uma falha é detectada, é essencial ir além das causas óbvias e superficiais e buscar entender a raiz do problema. Isso requer disciplina — melhor ainda, entusiasmo — no uso de análises sofisticadas para assegurar que as lições certas sejam aprendidas e as soluções certas adotadas. A função do líder é garantir que a organização não se limite a seguir em frente após o erro, mas pare para investigar e descobrir as lições nele contidas.


E por que a análise de erros é tão pouco prestigiada? Porque examinar a fundo nossas falhas é emocionalmente desagradável e pode derrubar a autoestima. A maioria de nós, se pudesse decidir, dedicaria pouco tempo à análise de erros ou simplesmente evitaria a tarefa.

Outra razão é que a análise de falhas organizacionais exige questionamento e abertura, paciência e aceitação da ambiguidade causal. No entanto, gestores normalmente admiram determinação, eficiência e ação — e são premiados por isso, não pela ponderada capacidade de reflexão. Por isso a cultura certa é tão importante.

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O desafio não é só emocional;

é também cognitivo. Mesmo sem querer, damos primazia a evidências que confirmem nossas crenças (e não a outras possíveis explicações). Também tendemos a minimizar nossa responsabilidade e a colocar uma culpa indevida em fatores externos ou situacionais quando erramos — e fazer o inverso ao avaliar o erro dos outros (armadilha psicológica conhecida como erro fundamental de atribuição).

Minha pesquisa revelou que a análise de falhas em geral é limitada e ineficaz — mesmo em organizações complexas como hospitais, onde há vidas humanas em jogo. Poucas instituições fazem uma análise sistemática de erros médicos ou falhas em processos para tirar lições desses episódios.

Um estudo recente em hospitais da Carolina do Norte, nos Estados Unidos (cujos resultados foram publicados em novembro de 2010 no New England Journal of Medicine), revelou que, depois de mais de uma década de conscientização sobre o impacto de erros médicos — milhares de mortes a cada ano —, a segurança nos hospitais não aumentou.

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Sorte

Por sorte, há reluzentes exceções a essa regra, o que alimenta a esperança de que a aprendizagem organizacional seja possível. Na Intermountain Healthcare, uma rede de 23 hospitais nos estados americanos de Utah e Idaho, sempre que um médico se afasta de protocolos clínicos o desvio é analisado como uma oportunidade para aprimoramento dos protocolos. Permitir desvios e informar a todos se isso produziu ou não resultados melhores incentiva os médicos a aderir ao programa (veja “Na linha de frente, a solução para a saúde”, de Richard M.J. Bohmer, HBR Abril 2010).

Convencer alguém a ir além de razões de primeira ordem (os procedimentos não foram seguidos) para entender razões de segunda e de terceira ordem pode ser um grande desafio. Uma saída, aqui, é se valer de equipes interdisciplinares com competências e perspectivas variadas. Erros complexos, em particular, são resultado de múltiplos eventos ocorridos em distintos departamentos ou disciplinas ou em distintos níveis da organização. Para entender o que aconteceu e tratar de evitar que isso volte a ocorrer é preciso discussão e análise detalhadas, em equipe.

Uma equipe destacada de físicos, engenheiros, especialistas em aviação, líderes navais e até astronautas passou meses analisando a tragédia do Columbia. Esse time estabeleceu, de forma conclusiva, não só a razão de primeira ordem — um pedaço de espuma causara uma avaria na asa esquerda da nave durante o lançamento —, mas também as causas de segunda ordem: a hierarquia rígida e a cultura obcecada com prazos da Nasa tinham tornado particularmente difícil para engenheiros manifestar qualquer preocupação com algo que não fosse totalmente irrefutável.

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Promova a experimentação


A terceira atividade crucial para um efetivo aprendizado é produzir erros de forma estratégica — no lugar certo, na hora certa — por meio da experimentação sistemática. Quem faz ciência básica sabe que, embora as experiências que conduz eventualmente possam gerar um gol espetacular, uma grande porcentagem (70% ou mais em certas áreas) não dará em nada. Como essa pessoa se levanta da cama todo dia?

Primeiro, porque sabe que errar não é opcional em seu trabalho; é parte de estar na vanguarda da descoberta científica. Segundo, porque muito mais do que a maioria de nós, essa gente entende que todo erro traz informações valiosas e está disposta a consegui-las antes da concorrência.


Em comparação, gestores que lançam um produto ou serviço em caráter piloto — exemplo clássico de experimentação em empresas — normalmente fazem de tudo para garantir que a novidade já saia da prancheta perfeita. Ironicamente, esse afã de acertar pode acabar impedindo o sucesso quando do lançamento oficial. É muito comum os responsáveis por um piloto criarem condições ideais, em vez de representativas. Com isso, o piloto não gera informações sobre o que não vai funcionar.